Amparos de Salud: Enfermedades Preexistentes y Cobertura de Medicina Prepaga

​En la Argentina, el acceso a la salud es un derecho fundamental reconocido por la Constitución Nacional y diversos tratados internacionales de derechos humanos. Sin embargo, muchas personas enfrentan dificultades cuando intentan afiliarse a una medicina prepaga y les exigen pagos adicionales o limitan su cobertura debido a enfermedades preexistentes. En este artículo, te explicaremos qué son las preexistencias, cómo afectan tu derecho a la salud, y qué herramientas legales tienes a tu disposición para defenderte.

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¿Qué son las enfermedades preexistentes?

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Las enfermedades preexistentes son aquellas condiciones de salud diagnosticadas o conocidas por el paciente antes de la fecha de afiliación a un sistema de medicina prepaga o cobertura de salud. Según la Superintendencia de Servicios de Salud, las preexistencias pueden incluir diagnósticos como hipertensión, diabetes, enfermedades oncológicas, entre otras.

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Clasificación de las preexistencias

1. Preexistencias de alto costo: Por ejemplo, tratamientos oncológicos como el uso de medicamentos como Enzalutamida o Pembrolizumab.

2. Condiciones crónicas: Diabetes, hipertensión arterial, entre otras.

3. Enfermedades poco frecuentes: Como las catalogadas dentro de las enfermedades raras, que requieren medicamentos como Eculizumab o Burosumab.

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Legislación aplicable

La Ley 26.682 regula la medicina prepaga en la Argentina y establece que las empresas no pueden discriminar a los usuarios por preexistencias ni imponer cobros desmedidos. Además, el Programa Médico Obligatorio (PMO) garantiza una cobertura básica que no puede ser negada.

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El embarazo no es una preexistencia

Uno de los casos más frecuentes de conflicto con las prepagas ocurre cuando una mujer embarazada se afilia al sistema. Es importante destacar que, según la legislación vigente, el embarazo no puede ser considerado una enfermedad preexistente. Esto incluye el acceso a controles prenatales, ecografías, y la cobertura del parto.

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Fallos judiciales relevantes

Un fallo destacado es el caso de una afiliada que, sin saber que estaba embarazada al momento de la afiliación, fue acusada de ocultamiento por parte de la empresa prepaga. La justicia determinó que el embarazo no puede ser motivo de exclusión ni de cobro adicional.

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Discapacidad: una categoría distinta

Las personas con discapacidad también enfrentan barreras al momento de afiliarse a una medicina prepaga. Sin embargo, la Ley 24.901 garantiza que las obras sociales y empresas de medicina prepaga deben brindar cobertura integral a las personas con discapacidad, incluyendo tratamientos, medicamentos y dispositivos médicos.

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Caso de éxito: cobertura para niños con síndrome de Down

En un caso reciente, una familia logró, mediante un amparo de salud, que su obra social cubriera completamente las terapias requeridas por su hijo con síndrome de Down, incluyendo sesiones de fonoaudiología, terapia ocupacional y apoyo escolar.

¿Cómo iniciar un amparo de salud por preexistencias?

Si una empresa de medicina prepaga te niega la afiliación o te impone cobros adicionales por una enfermedad preexistente, puedes tomar las siguientes acciones:

1. Reclamo administrativo: Presentar un reclamo formal ante la empresa y la Superintendencia de Servicios de Salud.

2. Mediación extrajudicial: Intentar resolver el conflicto mediante una mediación obligatoria.

3. Acción de amparo: Puedes presentar un amparo de salud ante la justicia.

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Documentación necesaria

• Historia clínica y certificados médicos.

• Comunicaciones formales con la empresa de medicina prepaga.

• Constancia de afiliación o solicitud rechazada.

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Preguntas frecuentes (FAQ)

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¿Qué se considera una enfermedad preexistente en medicina prepaga?

Son condiciones diagnosticadas antes de la afiliación, como hipertensión, diabetes o enfermedades oncológicas.

¿El embarazo puede considerarse una preexistencia?

No, el embarazo no puede ser considerado una enfermedad preexistente bajo ninguna circunstancia.

¿Qué hacer si te cobran de más por una preexistencia?

Puedes presentar un reclamo administrativo y, de ser necesario, iniciar un amparo de salud para proteger tus derechos.

Contacto

Si necesitas asesoramiento legal para presentar un amparo de salud, contáctanos hoy mismo. Analizaremos tu caso sin costo inicial y te ayudaremos a defender tu derecho a una cobertura de salud integral.